Temujanji / Pre-Pendaftaran


bersama dokter di penang

Harap isi data pasien yang lebih lengkap utk buat temujanji atau pre-pendaftaran dengan rumah sakit

Untuk sesiapa yang mau berobat atau medical check up harus isi formulir yang lengkap ini untuk kegunaan rumah sakit untuk buat temujanji atau Pre-pendaftaran.

  • Satu pasien harus isi satu formulir
17%

Batak, Jawa atau yg lain

Harap tulis dengan lebih lengkap

Jika tau nama dokter

Nama Istri, suami, anak atau kakak

Nomor paspor dia jika ada

Anak lelaki, ibu atau suami ?

Tanggal lahir dia ikut paspor

Jika sudah beli, pilih tanggal sampai

Jika sudah ada tiket pesawat

CAPTCHA image

Pakai huruf kecil dan bersambung, Bisa klik utk huruf yg baru